施設利用申し込み

申し込み年月日　 　※今日の日付を入力してください。

《申込者》
１　住所　 〒 - ※半角数字で入力してください

２　団体名　 　※個人の場合は不要です。
ふりがな　

３　代表者名　 　※個人の場合も必ず入力してください。
ふりがな　

電話番号　 - -

E-Mail申込の控えがこのメルアドに送信されます。

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４　利用時責任者名　
電話番号　 - -

E-Mail

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《利用規約の確認》
１　施設利用規約を読み、規約を承諾しました。　 はい いいえ

２　申込者・利用者に利用規約６条に該当する者がいないことを確認しました。　 はい いいえ

《ご利用内容》
１　ご利用日　

２　利用時間
開始時刻　 　：　
終了時刻　 　：　
注意 準備から後片付けを終えて退出するまでが、利用時間となります。ルームは、開始時刻の10分前に解錠します。 

３　利用する部屋　 １階メディアルーム ２階セミナールーム
４　利用目的　 メディア鑑賞 セミナー 会議 その他

５　実施内容

６　利用予定人数　 　名

７　使用機器
(1)　１階ハイビジョンプロジェクター（150インチ電動スクリーン込）1000円/日
　　※コンピュータでプレゼンするには最高です。　音を出力するには(3)音響も必要です。
使用する しない

(2)　１階高精細４Kプロジェクター（150インチ電動スクリーン込）1500円/日
　　※映画を見るには最高です。　音を出力するには(3)音響も必要です。
使用する しない

(3)　１階音響システム 1000円/日
使用する しない

(4)　１階DVD Blu-ray プレイヤー（無料）
使用する しない

(5)　２階インタラクティブプロジェクター（スクリーン込）1500円
使用する しない

(6)　２階120インチ手動スクリーン（無料）
使用する しない

(7)　１、２階WiFiインターネット（無料）
使用する しない

８　サービス
(1)　１階のコピー機（白黒　コピー）（１０円／枚）　 　枚
(2)　２階の複合機（白黒　プリント）（１０円／枚）　 　枚
(3)　２階の複合機（カラープリント）（2０円／枚）　 　枚

《お支払い》　※金額はすべて半角数字で入力してください
１　部屋代（1,000円×時間）＝　 　円

２　機器使用料金　　　　　＝　 　円

３　サービス料金　　　　　＝　 　円

４　合計金額（１＋２＋３）＝　 　円

《確認書の返送先》　 代表者へメール　 利用時責任者へメール　 FAX
FAXの場合は、FAX番号を記入してください。→ - - 　※半角数字で入力してください。

※ 請求書の発行について
　事前に請求書が必要な場合は、下記の欄に請求先宛名をご記入ください。pdf添付でメール送信します。
　　請求先宛名：