19/03/2022 kamimura 111 《申込者》※ １ 〒番号 (-)を入れずに半角で入力してください。 ２ 住所 ３ 団体名 ★請求書の宛名になります。 ４ 申込者名 ５ 電話番号 - - ６ E-Mail ★予約確認兼請求書、アクセスコードをこのメールアドレスに送信します。 《当日利用時責任者》※ ７ 氏名 ８ 電話番号 ★必ず連絡がつくよう携帯番号をお願いします。 - - 《ご利用内容》※ ９ ご利用日 10 利用時間 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 10 20 30 40 50 〜 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 10 20 30 40 50 11 利用する部屋 １階メディアルーム ２階セミナールーム 12 利用目的 メディア鑑賞 セミナー（勉強会） 会議 イベント その他 ＜イベント＞や＜その他＞を選択した場合は内容を簡潔に記述してください。 13 利用予定人数 名 14 利用機器 ■１階HDプロジェクター 1,000円/日 利用 ＝＝ ■１階４Kプロジェクター1,500円/日 利用 ＝＝ ■１階音響システム 1,000円/日 ★PC(HDMI),Player出力 利用 ＝＝ ■１階DVD Blu-rayプレイヤー（無料） 利用 ＝＝ ■１階ワイヤレスマイクセット1000円/日 利用 ＝＝ ■２階プロジェクター1500円/日 利用 ＝＝ 《お支払い》※ ★金額はすべて半角数字で入力してください ①部屋代 (1,000円/時)×時間 円 ②機器利用料金（合算してください） 円 ③合計金額 ①＋② 円 《利用規約の確認》※ ■施設利用規約の確認 ■申込者・利用者に利用規約６条に該当する者がいないことを確認 上記の確認 ⇒ はい いいえ 《その他、連絡事項等》
